Form Isian Pendaftaran Anggota Inkindo

Dokumen Umum / Regulasi/Peraturan

Form isian yang dapat di download, untuk calon anggota Inkindo.

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this document by email!

Embed in your website

Select page to start with

Post comment with email address (confirmation of email is required in order to publish comment on website) or please login to post comment

19. DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TIDAK TETAP PT/CV .......................................... ..... NAMA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR & LULUS TAHUN KEAHLIAN KEWARGANEGARAAN .........................., ................................ PT/CV ............................................ ..................................................... . 2 ) ...................................................... 3 ) Catatan: • Dilampiri copy KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO setempat • 2) : nama lengkap, dan 3) : jabatan. DIPA - 10

17. DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TETAP PT/CV ............................................... NAMA ALAMAT PENDIDIKAN TERAKHIR & LULUS TAHUN KEAHLIAN KEWARGANEGARAAN .........................., ................................ PT/CV ............................................ ...................................................... 2 ) ................................... ................... 3 ) Catatan: • Surat Pernyataan Tenaga Ahli untuk setiap orang, dengan format seperti FPA - 08A . • Tenaga Ahli yang menjadi anggota Asosiasi Profesi • 2 ) : nama lengkap, dan 3 ) : jabatan. DIPA - 0 9

10. PILIHAN SUB - BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI PT/CV ............................................... BIDANG SUB - BIDANG KLASIFIKASI/KUALIFIKASI .........................., ................................ PT/CV .......... .................................. ...................................................... 2) ...................................................... 3) Catatan: • Bidang dan Sub Bidang Layanan sama dengan yang ditetapkan Pemerintah . • Sub - Bidang Layanan sesua i dengan bidang keahlian Tenaga Ahli Tetap. • Di tanda tangan i Pimpinan Perusahaan . • 2) : nama lengkap, dan 3) : jabatan . DI PA - 0 4

26. DENAH TAMPAK DEPAN KANTOR PT/CV ........................... Mengetahui : PT/CV ................................... ..... ............................................... 1 ) ............................................... 2 ) Keterangan : 1 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 2 ) Jabatan . DIPA - 16

11. DAFTAR PEMILIK PERUSAHAAN PT/CV ............................................... NAMA 1) ALAMAT 1) KEWARGANEGARAAN 1) PEMILIK SAHAM Rp. % .........................., ................................ PT/CV ............................................ ...................................................... 2) ...................................................... 3) Catatan: • 1 ) Sesuai Foto Copy ktp Dan ditunjukkkan aslinya kepada DPP INKINDO, bila pemiliknya Badan Usaha/Lembaga lampirkan Akte Notaris. • Di tanda tangan i Pimpinan Perusahaan . • 2) : nama lengkap, dan 3) : jabatan . DIPA - 0 5

25. DENAH KANTOR PT/CV ........................... Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 1 ) ....... ........................................ 2 ) Keterangan : 1 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 2 ) Jabatan . DIPA - 15

24. SKE TSA LOKASI KANTOR PT/CV ........................... Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 1 ) ............................................... 2 ) Keterang an : 1 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 2 ) Jabatan . DIPA - 14

27. FOTO RUANG DALAM KANTOR PT/CV ........................... Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 1 ) ............................................... 2 ) Keterangan : • Setidaknya 2 (dua) Foto 1 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 2 ) Ja batan . DIPA - 17

1. DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ANGGOTA IKATAN NASIONAL KONS ULTAN INDONESIA (INKINDO) PROVINSI JAWA BARAT Sekretariat : Ruko Segitiga Mas Kosambi Blok E. 5 Jl. Jend. Achmad Yani No. 221 - 223, Bandung 40113; Telepon : (022) 7 237064; Fax : (022) 7276806 Email : inkindojabar@yahoo.com ; URL : http://www.inkindojabar.org

13. DAFTAR NAMA TENAGA ADMINISTRASI TETAP PT/CV .............................................. . NAMA 1) JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR 2) KEAHLIAN 2) ALAMAT 1) .........................., ................................ PT/CV ............................................ ...................................................... 3 ) .......... ............................................ 4 ) Catatan: • Lampiran Surat Pernyataan Tenaga Administrasi Tetap untuk setiap orang, dengan format seperti FPA - 07A . • 1) Sesuai Foto Copy KTP dan aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO . • 2) Sesuai Foto Copy ijazah y ang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO • Di tanda tangani Pimpinan Perusahaan. • 3 ) : nama lengkap, dan 4 ) : jabatan. DIPA - 0 7

23. DAFTAR PERALATAN LAPANGAN NO JENIS ALAT 1) JUMLAH (Unit/buah/set) STATUS 2) Mengetahui : PT/CV ............................... ......... ............................................... 3 ) ............................................... 4 ) Keterangan : 1 ) Diisi sesuai yang dimiliki . 2 ) Sebutkan : sewa/milik sendiri. 3 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 4 ) Jabatan . DIPA - 13 KOP PERUSAHAAN

22. DAFTAR PERALATAN STUDIO NO JENIS ALAT 1) JUMLAH (Unit/buah /set) STATUS 2) Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 3 ) ............................................... 4 ) Keterangan : 1 ) Diisi sesuai yang dim iliki . 2 ) Sebutkan : sewa/milik sendiri. 3 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 4 ) Jabatan . DIPA - 12 KOP PERUSAHAAN

21. DAFTAR PERALATAN KANTOR NO JENIS ALAT 1) JUMLAH (Unit/buah/set) STATUS 2) 1 . 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Meja kerja lengkap dengan kursinya Almari Filling Cabinet Mesin Tulis Computer Telepon Facsimile Telex Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................ ... 3 ) ............................................... 4 ) Keterangan : 1 ) Diisi sesuai yang dimiliki . 2 ) Sebutkan : sewa/milik sendiri. 3 ) Nama Pimpinan Perusahaan . 4 ) Jabatan . DIPA - 11 KOP PERUSAHAAN

12. DAFTAR NAMA PENGURUS PERUSAHAAN PT/CV ............. .................................. JABATAN NAMA 1) ALAMAT 1) KEWARGANEGARAAN 1) 1. KOMISARIS 2) - Komisaris Utama - Komisaris - Komisaris 2. DIREKSI - Direksi Utama - Direksi - Direksi 3. PENANGGUNGJAWAB - Direksi 3) .........................., .......................... ...... PT/CV ............................................ ...................................................... 4 ) ...................................................... 5 ) Catatan: • 1) Sesuai Foto Copy KTP Dan ditunjukkkan aslinya kepada DPP INKINDO. • 2) Perusahaan berbentuk PT, 3) salah satu direksi merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis • Di tanda tangan i Pimpinan Perusahaan . • 4 ) : nama lengkap, dan 5 ) : jabatan DIPA - 0 6

7. 5.4 Bangunan Kantor : Pinjam/Sewa/Kontrak/Milik Sendiri Status : ................................ ............................ m 2 Sketsa Lokasi Kantor : (seperti formulir DIPA - 14) Denah Bangunan : (seperti formulir DIPA - 15) Foto Tampak Depan Kantor : (pada formulir DIPA - 16) Foto Ruang Dalam Kantor : (pada formulir DIPA - 17) 6. LAIN - LAIN Neraca : (seperti formulir DIPA - 18) Keterangan : 1) Copy dilampirkan dengan menunjukkan aslinya kepada DPP INKINDO. 2) Hanya untuk Perusahaan yang berbentuk CV. 3) Hanya untuk Perusahaan yang berbentuk PT. 4) Selu ruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir) disebutkan. 5) referensi bank aslinya diserahkan (dijilid pada dokumen asli) DIPA - 01

2. Nomor : ................................ ........................ ............................. , ............................. Lampiran : 1 (Satu) set data pe r usahaan Kepada Yth. DPN INKINDO Jl. Bendungan Hilir Raya No. 29 JAKARTA 10210 Perihal : Permohonan Menjadi Anggota INKINDO Dengan Hormat, Setelah mempelajari oragnisasi INKINDO dengan seluruh tataran Organisasi yang dimilikinya, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan : ................................ ................................ ................................ .. Pimpinan Perusahaan : ................................ ................................ ................................ .. Alamat Perusahaan : ................................ ................................ ................................ .. Berkeinginan untuk menjadi Anggota INKINDO. Untuk itu, bersama ini kami mengajukan p ermohonan untuk menjadi Anggota INKINDO. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data perusahaan lengkap dengan foto copy dokumen - dokumen yang diperlukan beserta Surat Rekomendasi dari Perusahaan Konsultan yang telah menjadi Anggota INKINDO . Seluruh data dan kelengkapan yang kami ajukan ini kami jamin kebenarannya, yang apabila kelak dikemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia untuk ditolak ajuannya, atau dicabut keanggotaannya. Perlu kami tegaskan disini, bahwa bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota INKINDO kami bersedia memenuhi Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan Organisasi INKINDO lainnya. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasam anya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT/CV ................................ Nama Jelas Jabatan Tembusan DP P INKINDO JABAR KOP PERUSAHAAN

8. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PENATARAN KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFE SI KONSULTAN Yang bertanda tangan di bawah ini , saya : N a m a : ................................ ................................ ................................ .............. A l a m a t : ................................ ................................ ................................ .............. J a b a t a n : ................................ ................................ ................................ .............. Dalam kapasitas seperti tersebut pada jabatan di atas, menyatakan : 1. Bahwa saya atau salah seorang anggota Direksi lainnya *) , sanggup dan bersedia me ngikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan yang diselenggarakan oleh DPP INKINDO di Porvinsi saya, paling lambat pada penyelenggaraan kedua setelah pengangkatan saya sebagai anggota INKINDO. 2. Bahwa apabila pada kesempatan pertama diselengga rakannya penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Porvinsi saya, saya atau anggota Direksi lainnya belum dapat mengikutinya, saya akan mewakilkannya kepada salah seorang staf saya. 3. Bahwa saya sanggup dan bersedia untuk berusa ha mengirimkan wakil perusahaan pada saat diadakan penyelenggaraaan penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Provinsi saya, setelah saya dan atau anggota Direksi lainnya *) mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Porfesi K onsultan. 4. Bahwa apabila saya tidak berbuat seperti tersebut butir 1,2 dan 3 tersebut di atas, saya bersedia dikenai sanksi organisasi yang berlaku. Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh serta tanpa paksaan, unt uk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ...................., .................. Yang membuat pernyataan, PT/CV ................................ Materai Rp. 6000 ................................ ............. ................................ ............. Keterangan: *) apabila Pimpinan Perusahaan terdiri dari beberapa direktur DIPA - 0 2 KOP PERUSAHAAN

14. SURAT PERNYATAAN TENAGA ADMINISTRASI TETAP Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... Pendidikan Forma l Tertinggi : ................................ ................................ ......................... Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Adalah tenaga administratif dengan status tetap pada perusahaan : Nama Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Alamat Perusahaan : ................................ ................................ ......................... 2. Dalam perusahaan tersebut butir 1 di atas, saya mempunyai kedudukan sebagai : ................................ ........................... 1) Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan tanpa paksaan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaim ana mestinya. Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 2) ............................................... 3) ......................., .................................... Yang Membu at Pernyataan, (Materai Rp. 6.000, - ) ............................................... 2) Keterangan : • Dilampiri copy KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO 1) Sebutkan kedudukan/jabatan pada perusahaan tersebut 2) Nama lengkap. 3) Jab atan DIPA - 0 7A

9. SURAT REKOMENDASI Nomor : ............................ Tangga l : ............................ Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Perusahaan : ................................ ................................ ......................... J a b a t a n : ................................ ................................ ......................... Alamat Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Nomor Anggota INKINDO : ................................ ................................ ......................... Setelah melakukan pengecekan secara langsung terhadap keberadaan dan kebenaran kondisi perusahaan yang meminta reko mendasi di alamat perusahaan tersebut, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada : Nama Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Pimpinan Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Alamat Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Untuk diterima menjadi Anggota INKINDO, sesuai dengan persyaratan dan peraturan yang berlaku pada oragnisasi INKINDO. Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dengan dilandasi rasa tanggung jawab dalam menjalankan Darma Bakti Profesi. Apanila dikemudian hari diketahui rekomendasi kami tidak benar, kami bersedia dikenai sanksi organi sasi. Yang merekomendasi, Materai Rp. 6000 ................................ ............. ................................ ............. Keterangan : • Yang berhak memberikan rekomendasi adalah Pimpinan Perusahaan, Perusahaan Anggota INKINDO yang telah menjadi anggota sekurang - kurangnya 2 (dua) tahun dan telah mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan. • Diperlukan 2 (dua) Surat Rekomendasi dari 2 (dua) Perusahaan Anggota INKINDO dari wilayah Provinsi yang sama. • Pemberi Rekomendasi melampirkan copy Surat Tanda Anggota dan copy Sertifikat Penataran Kode Etik dan Tata Laku P rofesi Konsultan. DIPA - 0 3 KOP PERUSAHAAN PEMBERI REKOMENDASI

3. TABEL PERSYARATAN KEANGGOTAAN INKINDO No ASPEK RINCIAN PERSYARATAN 1 LEGALITAS a. Umum a. AKTE PENDIRIAN b. SURAT IZIN TEMPAT USAHA/HO/SURAT KETERANGAN DOMISILI c. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN d. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK e. SIUJK/SIUP f. REFERENSI BANK b. Khusus a. NASIONAL b. INDEPENDEN c. MENGIKUTI PENATARAN KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN d. REKOMENDASI DARI (2) DUA ANGGOTA INKINDO SE - PROV INSI YANG TELAH MENJA DI ANGGOTA SEKURANGNYA (2) DUA TAHUN SERTA PERNAH MENGIKUTI PENATARAN KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN 2 SPESIALISASI SUB - BIDANG LAYANAN & KLASIFIKASI/KUALIFIKASI a. SUB BIDANG LAYANAN Memilih Sub - bidang layanan yang akan dikembangkan perusahaan b. K LASIFIKASI/KUALIFIKASI Pemilihan klasifikasi/kualifikasi yang akan diambil untuk setiap Sub - Bidang Layanan 3 MANAJERIAL a. DIREKSI Direksi disyaratkan pernah bekerja pada perusahaan jasa konsultansi dengan masa kerja sekurang - kurangnya 4 tahun dan berpendid ikan S1 b. TENAGA ADMINSITRASI TETAP KLASIFIKASI/KUALIFIKASI : B : Administrasi Umum minimal 2 orang B: Administrasi Keuangan minimal 2 orang M: Administrasi Umum minimal 2 orang M: Administrasi Keuangan minimal 2 orang K: Administrasi Umum minimal 1 orang K: Administrasi Keuangan minimal 1 orang 4 TENAGA TEKNIS a. PENANGGUNGJAWAB TEKNIS Perlu ada penanggung jawab Teknis dengan kualifikasi pendidikan sekurang - kurangnya S1 dengan tingkat keahlian Ahli (Standar BAPPENAS) Penanggung jawab dapat dirangka oleh Dir ektur, dengan syarat yang bersangkutan berkualifikasi minimal S1 dengan tingkat keahlian Ahli Utama (Standar BAPPENAS)

18. SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN Yang be rtanda tangan di bawah ini, saya : N a m a : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... K o t a : ................................ ................................ ......................... Kode Pos : ................................ ................................ ......................... Provinsi : ................................ ................................ ......................... Pendidikan Formal Tertinggi : ................................ ................................ ......................... Dengan ini menyatakan dengan sebenarrnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Perusahaan : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari : • Copy Ijazah terakhir • Daftar Riwayat Hidup • Daftar Pengalaman Pekerjaan • Copy KTP Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut s ecara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 2 ) ............................................... 3) ......................., .................................... Yang Membuat Pernyataan, (Materai Rp. 6.000, - ) ............................................... 2) Keterangan : • Dilampiri copy Surat Pen gangkatan, KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO , Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan. 2) Nama lengkap. 3) Jabatan . DIPA - 09A

20. SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI TIDAK TETAP PERUSAHAAN Yan g bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... K o t a : ................................ ................................ ......................... Kode Pos : ................................ ................................ ......................... Provinsi : ................................ ................................ ......................... Pendidikan Formal Tertinggi : ................................ ................................ ......................... Dengan ini menyatakan dengan sebenarrnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Perusahaan : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari : • Copy Ijazah terakhir • Daftar Riwayat Hidup • Daftar Pengalaman Pekerjaan • Copy KTP Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk ditunt ut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................. .. 2) ............................................... 3) ......................., .................................... Yang Membuat Pernyataan, (Materai Rp. 6.000, - ) ............................................... 2) Keterangan : • Dilampiri copy Surat Pengangkatan, KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO , Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan. 2) Nama lengkap. 3) Jabatan . DIPA - 10A

4. b. TENAGA AHLI TETAP Klasifikasi/Kualifikasi B = 6 orang M = 4 orang K = 2 orang 5 SARANA & PRASARANA a. PERALATAN KANTOR B: M: K: Meja Kursi Almari Mesin Tik/Komputer Telepon/Fax Meja Kursi Almari Mesin Tik/Komputer Telepon/Fax Meja Kursi Almari Mesin Tik/Komputer : : : : : : : : : : : Min 12 set atau 11 set Apabila Penanggung jawab Teknis dirangkap oleh D irektur Min 3 buah Min 2 buah Min 1 buah 9 set atau 8 set Apabila Penanggung jawab Teknis dirangkap oleh Direktur Min 2 buah Min 2 buah Min 1 buah 6 set atau 5 set Apabila Penanggung jawab Teknis dirangkap oleh Direktur Min 1 buah Min 1 buah b. PERALATA N TEKNIS Perlu dirimuskan adanya pengelompokan sesuai dengan spesialisasi Sub - bidang Layanan dan klasifikasi/kualifikasinya, yang terpisahkan antara peralatan studio dan peralatan lapangan c. UMUM GEDUNG KANTOR Klasifikasi/Kualifikasi B M K : Minima l 120 m : Minimal 70 m : Minimal 45 m 6 LAIN - LAIN NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR 7 Mempunyai Tenaga Ahli yang menjadi anggota Asosiasi Profesi

16. SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... Perusahaan : ................................ ................................ ......................... Alamat : ................................ ................................ ......................... Jabatan : ................................ ................................ ......................... menyatakan dengan sebenarrnya bahwa saya : 1. Selain sebagai direk si juga merangkap sebagai Penanggung Jawab Teknis Perusahaan; 2. Dalam kedudukan seperti tersebut pada butir 1 di atas, maka saya bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaan. Sebagai kelengkapan Surat Pernyataan ini, terlampir : • Copy Ijazah terakhir • Daftar Riwayat Hidup • Daftar Pengalaman Pekerjaan • Copy KTP Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarn ya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., .................................... Yang Membuat Pernyataan, (Materai Rp. 6.000, - ) ............................................... 1 ) Mengetahui dan Menyetujui : Komisaris Utama 1) ........................... 2 ) Komisaris 1) ........................... 2 ) Direktur 1) ........................... 2 ) Direktur 1) ........................... 2 ) Keterangan : • Hanya dibuat dila Direktur atau salah seorang Di reksi merangkap sebagai Penanggung Jawab Teknis dan sebagai pengganti Formulir DIPA - 08A. • Dilampiri copy Surat Pengangkatan, KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO , Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan. • Kolom Komisar is dan Direktur disesuaikan dengan jumlah Dewan Komisaris dan Direksi 1 ) Diisi bila Perusahaan berbentuk PT . 2) Nama lengkap. DIPA - 0 8B KOP PERUSAHAAN

15. SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... K o t a : ................................ ................................ ......................... Kode Pos : ................................ ................................ ......................... Provinsi : ................................ ................................ ......................... Pendidikan Formal Tertinggi : ................................ ................................ ......................... Dengan ini m enyatakan dengan sebenarrny a bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Perusahaan : ................................ ................................ ......................... A l a m a t : ................................ ................................ ......................... Dengan kedudukan sebagai Penanggung Jawab Teknis Peruashaan yang pengangkatannya ditetapkan Surat Nomor ...................... Tanggal ..................................... Dalam kedudukan seperti ter sebut di atas saya bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk pekerjaan yang dihasilkan Perusahaan. Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari : • Copy Ijazah terakhir • Daftar Riwayat Hidup • Daftar Pengalaman P ekerjaan Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nya takan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : PT/CV ........................................ ............................................... 2) ............................................... 3) ......................., .................................... Yang Membuat Pernyataan, ( Materai Rp. 6.000, - ) ............................................... 2) Keterangan : • Dilampiri copy Surat Pengangkatan, KTP dan Copy Ijazah yang aslinya ditunjukkan kepada DPP INKINDO , Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan. 2) Nama le ngkap. 3) Jabatan . DIPA - 0 8A

6. 1.9 Tanda Daftar Perusahaan 1) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tgl/Bln/Tahun diterbitkan : ................................ ................................ ....................... Berlaku s.d Tgl/Bln/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.10 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 1) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tgl/Bln/Tahun diterbitkan : ................................ ................................ ....................... Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 1) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tgl/Bln /Tahun diterbitkan : ................................ ................................ ....................... Berlaku s.d Tgl/Bln/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.11 Surat Referensi Bank 5 ) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tgl/Bln/Tahun diterbitkan : ................................ ................................ ....................... Berlaku s.d Tgl/Bln/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.12 Tanda Daftar Rekanan 1) Nomor : ................................ ................................ ....................... Berlaku s.d Tgl/Bln/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.13 Pernyataan Bersedia Mengikuti penataran Kod e Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan : (sesuai formulir DIPA - 02) 1.14 Surat rekomendasi Anggota INKINDO : (sesuai formulir DIPA - 02) 2. PILIHAN SUB - BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI (sesuai formulir DIPA - 04) 3. DATA MANAJERIAL 3.1 Daftar Pemilik Perusah aan : (sesuai formulir DIPA - 05) 3.2 Daftar Pengurus Perusahaan : (sesuai formulir DIPA - 06) 3.3 Daftar Tenaga Administrasi Tetap : (sesuai formulir DIPA - 07) 4. DATA TENAGA TEKNIS 4.1 Penanggungjawab Teknis Nama : ................................ ................................ ....................... Alamat : ................................ ................................ ....................... Pendidikan Formal Tertinggi : ................................ ................................ ....................... Sura t Pengangkatan : (lampirkan copynya, aslinya ditunjukkan) Surat Pernyataan : (seperti formulir DIPA - 08A atau DIPA - 08B) 4.2 Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir DIPA - 09) Surat Pernyataan : (seperti formulir DIPA - 09A) Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (se perti formulir DIPA - 10) Surat Pernyataan : (seperti formulir DIPA - 10A) 5. SARANA DAN PRASARANA 5.1 Daftar Peralatan Kantor : (seperti formulir DIPA - 11) 5.2 Daftar Peralatan Studio : (seperti formulir DIPA - 12) 5.3 Daftar Peralatan Lapangan : (seperti formulir DIPA - 13) DIPA - 01

5. 1. DATA ADMINSTRASI 1.1 Nama Perusahaan : ................................ ................................ ....................... 1.2 Bentuk Perusahaan : ................................ ................................ ....................... 1.3 Alamat Lengkap Perusaha an : ................................ ................................ ....................... Kota : ................................ ................................ ....................... Provinsi : ................................ ................................ ....................... Kode Pos : ................................ ................................ ....................... 1.4 Nomor Telepon : ................................ ................................ ....................... Nomor Facsimile : ................................ ................................ ....................... Alamat Email : ................................ ................................ ....................... 1.5 Status Perusahaan : 1. Pusat ( ) 2. Cabang ( ) 1.6 Akte Perusahaan 1) 1.6.1 Akte Pendirian Nama Notaris : ................................ ................................ ....................... Nomor : ................................ ................................ ....................... Tanggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... Pendaftar an di Pengadilan Negeri 2 ) : ................................ ................................ ....................... Nomor : ................................ ................................ ....................... Tanggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... Pengesahan Departemen Kehakiman 3 ) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tanggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.6.2 Akte Perubahan 4 ) Nama Notaris : ................................ ................................ ....................... Nomor : ................................ ................................ ....................... Tanggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... Pendaftaran di Pengadilan Negeri 2 ) : ................................ ................................ ....................... Nomor : ................................ ................................ ....................... T anggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... Pengesahan Departemen Kehakiman 3 ) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tanggal/Bulan/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.7 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/Suray Keterangan Domisili Perusahaan 1) Nomor : ................................ ................................ ....................... Tgl/Bln/Tahun diterbitkan : ................................ ................................ ....................... Berlaku s.d Tgl/Bln/Tahun : ................................ ................................ ....................... 1.8 Nomor Pokok Wajib P ajak 1) : ................................ ................................ ....................... DIPA - 01

Views

  • 58 Total Views
  • 36 Website Views
  • 22 Embeded Views

Tindakan

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+